Vous vous demandez quel remboursement santé est assuré par l’assurance-maladie ? Voici la liste des prestations qui sont remboursées par la sécurité sociale !
En France, la sécurité sociale est un organisme public qui prend en charge les soins et actes médicaux issus de la médecine conventionnelle selon un régime forfaitaire.
Dans cet article :
À quel remboursement de santé ai-je accès dans mon parcours de soins ?
La consultation médicale chez le généraliste
Lorsque le médecin consulté est votre médecin traitant alors la consultation médicale est incluse dans le parcours de soins. Dans ce cas, le remboursement assuré par l’assurance-maladie se fait à un taux de 70 % du prix de la consultation, qui peut aller de 25 à 60 € (selon la nature de la consultation). Le remboursement perçu s’établit alors à un montant variant de 16.50 à 41 € après déduction de la participation forfaitaire de 1 €/assuré. Ce remboursement s’applique pour un médecin généraliste conventionné en secteur 1. Pour le secteur 2, les honoraires médicaux sont libres : l’assurance-maladie effectue un remboursement sur une base de 23 €, soit 15.10 € après déduction dès 1 € de participation forfaitaire.
En dehors du parcours de soin, c’est à dire si le médecin généraliste n’est pas votre médecin traitant, la sécurité sociale rembourse le patient à un taux de 30 % soit 6.50 € pour un médecin secteur 1 et 5.90 € pour un secteur 2 (après déduction de la participation forfaitaire), soit un reste à charge au minimum de 17.50 € à rembourser par votre mutuelle santé complémentaire.
Consulter un spécialiste
Dans le cadre du parcours de soins, c’est-à-dire après orientation par votre médecin traitant, l’assurance-maladie assure des remboursements à un taux de 70 %, et ce peu importe le type de secteur d’exercice du professionnel de santé. Hors parcours de soins, la prise en charge de la sécurité sociale est identique à celle du médecin généraliste : un taux de remboursement à 30 %, à compléter par une prise en charge de la mutuelle.
À noter que certaines spécialités du secteur médical peuvent être consultées sans courrier au préalable de son médecin traitant : la gynécologie, la stomatologie, la psychiatrie, l’ophtalmologie et la neuro-psychiatrie pour les enfants entre 16 ans et 25 ans.
L’hospitalisation
Dans le cadre d’une hospitalisation, le forfait hospitalier est à la charge du patient, mais peut être pris en charge en fonction du contrat souscrit auprès de sa complémentaire santé. L’assurance-maladie rembourse les frais liés à l’hospitalisation à hauteur de 80 %, en excluant les dépassements d’honoraires médicaux et les dépenses liées au confort lors de l’hospitalisation : TV, ligne téléphonique, chambre individuelle. Il reste un taux à hauteur de 20 % qui peut être pris en charge par la mutuelle ou par une assurance hospitalisation complémentaire, selon le niveau de remboursement souscrit auprès de votre complémentaire.
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Les médicaments
Côté médicaments, ils sont remboursés à taux plein dès lors qu’ils appartiennent à la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables. Hormis les substituts à la nicotine dont le remboursement s’effectue à hauteur de 65 %, le reste des médicaments n’est pas pris en charge par la caisse primaire d’assurance-maladie ; votre mutuelle peut assurer les remboursements de ces types de dépenses selon votre niveau de protection.
La maternité
Il existe des conditions particulières pour bénéficier d’indemnités journalières dans le cadre d’un congé maternité en fonction de votre activité professionnelle. Le plus simple est de se rapprocher de l’assurance-maladie de votre département afin d’obtenir des informations précises au sujet de la prise en charge de votre arrêt maternité. Quoi qu’il en soit, la sécurité sociale prend en charge 100 % des frais médicaux lors de l’accouchement et offre le tiers payant sur une durée allant jusqu’à 12 jours après la naissance de l’enfant.
Cas particulier
Une personne sous affection longue durée (ALD) perçoit un remboursement à taux plein (100 %) quel que soit le tarif de l’acte médical tant que les soins et traitements sont en lien avec la pathologie déclarée.
💡Pour connaitre le détail des taux de remboursement, consultez les tableaux récapitulatifs disponibles sur le site de l’Assurance Maladie : https://www.ameli.fr/assure/remboursements/rembourse/tableau-recapitulatif-taux-remboursement
Assurance santé : comment serez vous remboursé par la sécurité sociale ?
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L’histoire de l’assurance maladie en France
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) est née en 1945 dans le but d’offrir une garantie de moyens pour subvenir aux besoins de santé de tous les membres d’une famille. 1 an plus tard, les risques professionnels sont inclus dans le rôle de la sécurité sociale qui se voit charger des indemnités et de la prévention de leur apparition en milieu professionnel.
En 1967, l’assurance-maladie se sépare en 3 branches distinctes afin de mieux répondre aux besoins des Français : le secteur maladie, le secteur famille et le secteur vieillesse.
En 1998, la carte vitale fait son apparition ; elle devient un support physique qui permet aux détenteurs de recevoir un remboursement lors de frais médicaux, dans le cadre de prestations de soins ou d’une hospitalisation.
De nos jours, les missions de l’assurance-maladie se sont étoffées : elles vont au-delà du simple remboursement suite à la consultation d’un médecin, à la délivrance de médicaments ou à un congé maternité, elle doit assurer la gestion des biens et des services de soins, les données de santé des particuliers ainsi que les relations avec les professionnels de santé.
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